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经颅磁刺激(TMS)在糖尿病神经病变中的应用
专栏:学术前沿
发布日期:2021-06-03
阅读量:4267
作者:尧利书

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糖尿病神经病变(diabetic neuropathy,DN)主要表现为高糖引起的周围神经系统的躯体和/或自主神经损伤。DN治疗的目标包括维持正常的血糖水平,缓解疼痛,以及对各器官系统水平的并发症进行保守治疗。在早期诊断或有轻微并发症的患者中,由于危险因素的存在,很难引入干预,且早期神经病变,症状轻,难以筛查和识别,在疾病后期导致大量患者发生不可逆的神经病变,治疗困难。

经颅磁刺激(TMS)可对大脑皮层或局部区域产生兴奋性/抑制性刺激,促进神经系统重塑,在损伤定位、神经保护、促进神经修复等方面具有良好的应用前景。被认为是一种在诊断和治疗DN方面很有潜力的方法。
 
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TMS对DN的诊断价值

神经病变通常在糖尿病的早期出现。一般来说,糖尿病前期远端对称多神经病变(DSPN)主要影响小神经纤维。但由于小神经纤维和大神经纤维在功能上是互补的,神经损伤的症状并不明显。因此,筛查检查需要覆盖两种类型的纤维,以更好地评估小神经纤维的损伤[1]。美国糖尿病协会临床实践指南(2018)推荐的保护性感觉检测方法也只能检测到严重的感觉丧失[2]。总之,早期的准确筛查可以提高评估的准确性。

TMS技术有望解决磁共振和超声神经成像在一些局灶性和炎症性神经病变的筛查时在空间和时间上的限制,联合EEG、fMRI等使用时,TMS表现出对DN神经病变或血管病变早期发现和诊断的重要价值[3]。此外,TMS还可作为糖尿病和DN相关药理学研究的评价方法,进行药物试验和治疗开发。
 
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TMS与DN神经保护和神经修复

糖尿病轴索损伤是进展缓慢的周围神经病变。DN患者神经病变部位最先发生在下肢远端,感觉障碍是最常见的症状,随着病情的发展,运动症状逐渐显现[4]。靶神经损伤后再生困难。2004年首次研究了振荡磁场对神经修复的影响。研究人员用线圈产生振荡磁场,刺激黑质损伤的大鼠头部,发现脑室下区神经修复得到加强[5]。基于此次试验,在参数相同的情况下以白质脱髓鞘大鼠为实验对象进行实验,同样发现振荡磁场可促进神经干细胞在损伤区增殖和迁移,增强髓鞘修复。此后Sherafat、Gersner[6,7]等也先后间接证明TMS神经调节技术可能促进神经修复。因此,TMS对中枢和外周进行靶向干预可能是治疗DN神经病变的新途径。
 
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TMS与DN相关疼痛

DN引起的疼痛治疗主要包括预防或延迟DN的进展,对感知有害刺激或传递疼痛的通路进行干扰。目前,临床对疼痛的治疗仍局限于药物治疗,考虑到治疗效率和副作用等因素,治疗的方向已经向多模式发展,包括物理治疗和心理干预。

TMS是物理治疗的方式之一,已广泛应用于各种神经性疼痛的治疗中。rTMS可以通过皮质-丘脑投射系统调控丘脑功能,从而抑制感觉信息通过脊髓-丘脑通路传递[8]。研究人员使用高频(10 Hz) rTMS刺激DN患者头皮上对应下肢的运动皮层(Cz点处胫骨前肌运动热点处),观察到下肢疼痛缓解,效果能持续5周[9]。因此,rTMS对DN患者的疼痛缓解作用是明显的。
 
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TMS与DN相关抑郁症状

2008年,美国食品和药物管理局已经批准TMS作为成人重度抑郁症的治疗方法。尽管目前抑郁症作为糖尿病并发症的发病机制尚不清楚。但TMS应用于改善高糖状态下抑郁症状及相关调节机制具有现实意义。
 
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TMS与DN中血管损伤

糖尿病或糖尿病前期患者因心血管疾病发病率和死亡率的增加。据报道,DN患者内皮细胞血管结构的改变,如内皮细胞增殖和基底膜增厚,可导致血管管腔狭窄和神经纤维缺血,并伴有其他血管改变[10]。内皮功能障碍在DN病因学中是一个重要因素,内皮功能障碍本身就足以引起神经病变。在糖尿病甚至糖尿病前期,高血糖通过多种方式影响神经血管内皮功能,从而影响神经血管血流,导致缺血相关的神经纤维损伤[11]。周围神经损伤微血管血流改变是当下的热门话题,而已经证明TMS可以改善脑血流,但TMS对DN患者微血管血流和血管内皮保护机制的影响尚未见报道,仍需要研究进行探索。
 
图片未来展望

以往TMS在病理研究及神经病变诊治中的应用,为TMS诊断和治疗DN的应用提供了理论依据。我们相信在未来的研究中会取得更好的结果,但还需要解决以下问题[12]:
(1) 糖尿病患者的干预方法各不相同,易受多种对症药物的干扰影响TMS的应用效果。因此,TMS疗效研究的病例纳入和跟踪困难,需要更多动物实验进行TMS的基础研究。
(2)  ND患者TMS治疗参数的设定、靶点确定、治疗时间和效果的评价没有统一的标准,有必要在调查早期比较大样本的剂量效应关系。
(3)  需要更多的人力和设备投入,如使用fMRI、EEG和/或超声来监测TMS以及研究神经损伤和修复的动态变化。



 

 ▼ 参考文献

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