经过数十年的高速发展，经颅磁刺激技术（TMS）已被广泛应用于各种神经精神性疾病中，其禁忌症也被临床及科研人员所熟知。耳蜗植入物、内部脉冲发生器或药物泵等因有金属硬件，是TMS的绝对禁忌症。肿瘤往往因疾病或个体情况较复杂，可能会有增加诱发癫痫发作风险或其它不确定的因素，故在患者获益不明确的情况下，通常被列为TMS的相对禁忌症[1]。众所周知，肿瘤性疾病已成为医学主要负担[2]，在肿瘤的治疗过程中，患者会发生各种生理和心理上的后遗症，而疼痛是最常见、最严重和最可怕的症状之一[3,4]。
已有越来越多的证据表明，神经可塑是一种较新的治疗疼痛的作用机制[5,6]。许多疼痛病症，尤其是慢性疼痛，与皮层兴奋性/大脑运动皮层的重组有关[6]。有研究提出，这些皮质结构和功能改变可能与肿瘤相关性疼痛有关。因此，可以认为调节患者运动皮层结构和功能的方法可以逆转皮层改变并减轻疼痛症状[7]。2019年国际IFCN发布的《基于2014-2018年新循证医学证据的rTMS治疗指南》中明确指出：高频rTMS刺激原始运动皮层可有效改善神经病理性疼痛，高频刺激前额叶背外侧区可有效治疗抑郁症，两个都是最高级别的A级推荐[8]。那对于癌痛患者，是否可以尝试用TMS来改善疼痛或抑郁症状呢？在2015年，《Palliative Medicine》上刊登了一篇病例报告[9]，最早报道了TMS可明显改善顽固性肿瘤疼痛的两个病例。报告中，患者1是一位23岁的女性，患有直肠腺癌伴肝和肺转移。TMS刺激部位为右侧运动皮层，10Hz、80%RMT、刺激10s，间歇50s，重复20次，治疗20分钟，共2000个脉冲。在第一次rTMS治疗几天后，患者疼痛明显缓解，药物治疗迅速降低约40%（药物量化量表（MQS）评分降至56），意识状况几乎恢复到正常情况，也可恢复行走。之后又进行了四次rTMS治疗以维持这种疗效，但因直肠腺癌病情恶化，患者最终在6周后过世。患者2是一位69岁的女性，患有皮肤T细胞淋巴瘤。化疗后生活质量逐渐恶化，在各种症状治疗无效的情况下，选择rTMS缓解疼痛。刺激方案：连续5次、每天20分钟的右运动皮质刺激（参数与患者1相同）。五次治疗后，疼痛数值评定量表（NRS）显著降低，从7下降到2（图1）。止痛药物剂量下降，MQS得分降为4。并且TMS似乎对患者的焦虑及抑郁情绪也有好处，且无明显不良反应报道。停止rTMS治疗9天后，疼痛复发，患者立即要求再次进行rTMS治疗。并计划每周进行rTMS刺激以维持疗效。1月20日至3月16日（a：患者1），2月25日至5月5日（b：患者2）。
疼痛数值评定量表（NRS）（实线）和治疗过程（药物量化量表（MQS））（虚线）；
（a）患者1中NRS和MQS的演变。
（b）患者2中NRS的演变。
在上述病例中，超过1周的rTMS治疗可以显著改善疼痛和（或）减少止痛药物剂量，使患者恢复足够的意识及清醒度。而且由于TMS非侵入性的特点，运动皮质的rTMS刺激可作为一种辅助疗法，以改善肿瘤患者的疼痛、焦虑、抑郁情绪，降低止痛药剂量，从而减少不良反应，改善患者的生活质量。2015年，欧洲疼痛学会在《European Journal of Pain》上发表了一篇rTMS治疗癌痛的临床试验研究，34例癌痛患者被随机分为两组，接受连续10天，每天1次的rTMS治疗 (20 Hz, 刺激10 s，重复10串，80%的rMT)或伪rTMS，两组患者基线情况无统计学差异，分别在第一次、第五次和第十次治疗后，使用各种量表对患者进行评估。结果发现10次高频rTMS刺激癌痛患者M1区，可短暂缓解癌痛患者的疼痛症状，疗效可维持至少15天，但不会超过1个月[10]。同年，国际疼痛研究协会发布的《大脑TMS：疼痛治疗研究指南》一文中指出：有证据表明rTMS对慢性内脏疼痛（包括癌症痛）有疗效，rTMS治疗癌痛是值得研究的情况之一[11]。2020年，最新的一项研究探讨了rTMS治疗对化疗诱导的周围神经病变（CIPN）的影响，Yuko Goto [12]对11例女性乳腺癌或妇科癌患者的患侧初级运动皮层进行rTMS治疗（5 Hz、90％和100％的rMT，刺激10s 隔间50s，10个脉冲串，共500个脉冲）。用疼痛、感觉障碍视觉模拟量表和McGill疼痛问卷（SFMPQ2）评估四肢疼痛和感觉障碍的强度。结果显示：rTMS显著降低了目标肢体的疼痛视觉模拟量表和感觉障碍；用SFMPQ2测量的疼痛强度也降低了。对于非目标肢体，只有通过rTMS治疗后感觉障碍才明显减少，且未观察到不良事件。
这项报告显示了rTMS对CIPN的治疗潜力，并认为rTMS可作为缓解CIPN患者疼痛和感觉障碍的一种潜在、有益及有效的治疗方法。但由于目前TMS在肿瘤患者中的研究应用相对较少，TMS是否可以广泛的用于肿瘤患者各种症状（如疼痛、失眠、抑郁等）的改善？TMS对肿瘤患者的整体影响（安全性和有效性）到底有哪些？其作用机制是什么？以上这些问题都还没有解决，所以肿瘤患者进行TMS治疗的研究尚是一片蓝海。从研究到临床应用，TMS用于改善肿瘤患者症状还有很长的一段路要走。[1] Simone Rossi,Mark Hallett,Paolo M. Rossini,Alvaro Pascual-Leone. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research[J]. Clinical Neurophysiology,2009,120(12).[2] Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J Clin. 2015;65:5–29.[3] Paice JA, Ferrell B. The management of cancer pain. CA Cancer J Clin. 2011;61:157–82.[4] Shinde S, Gordon P, Sharma P, Gross J, Davis MP. Use of non-opioid analgesics as adjuvants to opioid analgesia for cancer pain management in an inpatient palliative unit: Does this improve pain control and reduce opioid requirements? Support Care Cancer. 2015;23:695–703.[5]Falk S, Bannister K, Dickenson AH. Cancer pain physiology. Br J Pain. 2014;8:154–62.[6] Puretic MB, Demarin V. Neuroplasticity mechanisms in the pathophysiology of chronic pain. Acta Clin Croat. 2012;51:425–9.[7] Prinsloo S, Gabel S, Lyle R, Cohen L. Neuromodulation of cancer pain. Integr Cancer Ther. 2014;13:30–7.[8] Lefaucheur JP, André-Obadia n,Baeken C,et al.Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018). Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018). Clinical Neurophysiology,2020;131:474–528.[9] Nizard J , Levesque A , Denis N , et al. Interest of repetitive transcranial magnetic stimulation of the motor cortex in the management of refractory cancer pain in palliative care: Two case reports.[J]. Palliative Medicine, 2015, 29(6):564.[10] E.M. Khed, H.I. Kotb,et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation in neuropathic pain secondary to malignancy: A randomized clinical trial[J].Eur J Pain 19 (2015) 519-527.[11] Klein M M , Treister R , Raij T , et al. Transcranial magnetic stimulation of the brain: guidelines for pain treatment research[J]. Pain, 2015, 156:1601-1614.[12] CYG AB , BKHA , DTS , et al. Pilot study of repetitive transcranial magnetic stimulation in patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy[J]. Journal of Clinical Neuroence, 2020, 73:101-107.以上内容由依瑞德临床医学中心翻译整理，有不足之处请指正，转载请注明出处。
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