随着经颅磁刺激技术（TMS）逐渐被国内医疗机构的认可，经颅磁刺激参数的规范化、标准化应用也越来越受到重视。相较于刺激部位、强度、频率等参数设置，重复经颅磁刺激（rTMS）的疗程设置往往需要大量的临床经验作参考，因而更加难以把控。

TMS治疗强化期和巩固期如何设置？如何根据患者的实际情况进行增减？本文将从目前rTMS应用最成熟的领域——治疗抑郁症入手，为大家详细探讨rTMS疗程设置的相关话题，希望能对临床应用有所帮助。

根据《中国抑郁障碍防治指南》的研究显示，抑郁症是一种复发率极高的精神疾病，一次发作的患者经过治疗后复发率是50%，两次发作后的患者复发率为75%，三次发作后的患者复发率高达90%。

Dunner D L[1]在一项257例患者接受rTMS治疗的长期随访研究中发现，急性期治疗后，从第2个月起，有93名患者（36.2％）接受了至少1次rTMS巩固治疗，巩固治疗为数周内逐渐减少治疗次数。

随访一年发现，在rTMS急性期治疗后完全缓解的78名患者中，有23名患者（29.5%）在随访的前6个月内抑郁症复发，有55名患者（70.5％）在一年内未复发。

另外，rTMS产生长期疗效也依赖多次刺激的累积效应。所以，为了保持rTMS的长期疗效，除了在急性期进行强化治疗外，一般还会进行巩固治疗。

2016年，美国临床经颅磁刺激学会（Clinical TMS Society）发布的rTMS治疗重性抑郁症的共识建议[2]和2017年Mcclintock S Mr等人[3]发表的rTMS治疗重度抑郁症专家共识就rTMS治疗抑郁症的疗程进行了详细描述，文章分别发表于《Brain Stimulation》和《Journal of Clinical Psychiatry》，下面将以问答的形式对rTMS疗程设置进行呈现。

一、抑郁症急性期，rTMS的疗程如何设置？

答：推荐 rTMS作为缓解抑郁症状的急性治疗手段（A级推荐，I级研究证据）。

急性期建议每天1次，5次/周，rTMS治疗最早在治疗开始后2或3周抑郁症状会减轻，多数完成6周内（20到30次）的急性期治疗。

二、对于抑郁症缓解期患者，rTMS如何巩固治疗？

答：对rTMS急性治疗应答良好的患者，可将rTMS作为维持治疗手段（A级推荐，I级研究证据）。

多数专家认为，若其他已确认的有效维持治疗方法均未达到确切疗效，或患者有频繁复发史（每年2次或以上），可考虑采取rTMS维持治疗。

典型维持治疗频次为每周1次或2次、每月1次逐渐递减至停止治疗，具体频次依据患者应答程度制定。

三、rTMS是否可以和抗抑郁药物联用？

答：rTMS 可结合抗抑郁药或其他精神科药物治疗（B级推荐，II级研究证据），rTMS治疗在使用/未使用抗抑郁药或其他精神科药物的情况下均可进行，建议rTMS治疗期间维持原有的药物治疗，不建议在急性rTMS治疗中减少药量。

同时要注意，有些药物对神经兴奋性会产生影响，在rTMS治疗期间，任何用药调整均需重新测量患者的运动诱发电位阈值，以确保该参数的准确。

来源于：2009版国际TMS安全指南[4]

四、初次rTMS治疗有效，但病情复发后该如何治疗？

答：初次rTMS治疗有反应后又抑郁复发患者,建议持续采取rTMS治疗直到达到缓解（B级推荐，II级研究证据）。

大多数（90%）专家认为，早期复发症状出现时即应采取rTMS治疗，采取3-5次/周的频次直至再次缓解。若在复发早期即采取了rTMS，则治疗周期可为1-3 周，再次采取rTMS治疗前，应复查并调整运动诱发电位阈值。

五、对于病情反复的患者，rTMS可否做为维持治疗手段？

答：对于rTMS急性治疗有效的患者，若复发时rTMS仍可作为维持治疗手段（A级推荐，I级研究证据），维持频次如前。

六、在什么情况下可延长rTMS治疗？

答：rTMS急性治疗通常4-6周起效，但在以下情况中可延长至6周以上：

①6周治疗后患者仅部分改善，且临床医生认为尚未达到明确疗效，可适当延长治疗1-2周。

②经6周治疗无效的患者，若有对抗抑郁药治疗应答缓慢史，或此次抑郁发作持续时间较长，或为难治性患者。临床经验表明：持续6周以上的rTMS治疗虽然成功率较低，但患者仍可能从中受益。

七、长期进行rTMS维持治疗，会产生依赖和神经毒性吗？

答：不会形成依赖，目前已有证据尚未发现有神经毒性。

对于rTMS治疗其他疾病的疗程，目前由于研究数据有限，尚无共识建议。神经康复是否会有不同于精神疾病的疗程设置尚未可知，期待更多的学者在这方面做出进一步探索。