搜索
重复经颅磁刺激(rTMS)的疗程该如何设置?
专栏:应用研究
发布日期:2020-06-17
阅读量:794
作者:尧利书
TMS治疗强化期和巩固期如何设置?如何根据患者的实际情况进行增减?本文将从目前rTMS应用最成熟的领域——治疗抑郁症入手,为大家详细探讨rTMS疗程设置的相关话题...


随着经颅磁刺激技术(TMS)逐渐被国内医疗机构的认可,经颅磁刺激参数的规范化、标准化应用也越来越受到重视。相较于刺激部位、强度、频率等参数设置,重复经颅磁刺激(rTMS)的疗程设置往往需要大量的临床经验作参考,因而更加难以把控。


TMS治疗强化期和巩固期如何设置?如何根据患者的实际情况进行增减?本文将从目前rTMS应用最成熟的领域——治疗抑郁症入手,为大家详细探讨rTMS疗程设置的相关话题,希望能对临床应用有所帮助。



根据《中国抑郁障碍防治指南》的研究显示,抑郁症是一种复发率极高的精神疾病,一次发作的患者经过治疗后复发率是50%,两次发作后的患者复发率为75%,三次发作后的患者复发率高达90%。


Dunner D L[1]在一项257例患者接受rTMS治疗的长期随访研究中发现,急性期治疗后,从第2个月起,有93名患者(36.2%)接受了至少1次rTMS巩固治疗,巩固治疗为数周内逐渐减少治疗次数。


随访一年发现,在rTMS急性期治疗后完全缓解的78名患者中,有23名患者(29.5%)在随访的前6个月内抑郁症复发,有55名患者(70.5%)在一年内未复发。



另外,rTMS产生长期疗效也依赖多次刺激的累积效应。所以,为了保持rTMS的长期疗效,除了在急性期进行强化治疗外,一般还会进行巩固治疗。


2016年,美国临床经颅磁刺激学会(Clinical TMS Society)发布的rTMS治疗重性抑郁症的共识建议[2]和2017年Mcclintock S Mr等人[3]发表的rTMS治疗重度抑郁症专家共识rTMS治疗抑郁症的疗程进行了详细描述,文章分别发表于《Brain Stimulation》和《Journal of Clinical Psychiatry》,下面将以问答的形式对rTMS疗程设置进行呈现。



一、抑郁症急性期,rTMS的疗程如何设置?


答:推荐 rTMS作为缓解抑郁症状的急性治疗手段(A级推荐,I级研究证据)。


急性期建议每天1次,5次/周,rTMS治疗最早在治疗开始后2或3周抑郁症状会减轻,多数完成6周内(20到30次)的急性期治疗。


二、对于抑郁症缓解期患者,rTMS如何巩固治疗?


答:对rTMS急性治疗应答良好的患者,可将rTMS作为维持治疗手段(A级推荐,I级研究证据)。


多数专家认为,若其他已确认的有效维持治疗方法均未达到确切疗效,或患者有频繁复发史(每年2次或以上),可考虑采取rTMS维持治疗。


典型维持治疗频次为每周1次或2次、每月1次逐渐递减至停止治疗,具体频次依据患者应答程度制定。



三、rTMS是否可以和抗抑郁药物联用?


答:rTMS 可结合抗抑郁药或其他精神科药物治疗(B级推荐,II级研究证据),rTMS治疗在使用/未使用抗抑郁药或其他精神科药物的情况下均可进行,建议rTMS治疗期间维持原有的药物治疗,不建议在急性rTMS治疗中减少药量。


同时要注意,有些药物对神经兴奋性会产生影响,在rTMS治疗期间,任何用药调整均需重新测量患者的运动诱发电位阈值,以确保该参数的准确。


来源于:2009版国际TMS安全指南[4]


四、初次rTMS治疗有效,但病情复发后该如何治疗?


答:初次rTMS治疗有反应后又抑郁复发患者,建议持续采取rTMS治疗直到达到缓解(B级推荐,II级研究证据)。


大多数(90%)专家认为,早期复发症状出现时即应采取rTMS治疗,采取3-5次/周的频次直至再次缓解。若在复发早期即采取了rTMS,则治疗周期可为1-3 周,再次采取rTMS治疗前,应复查并调整运动诱发电位阈值。


五、对于病情反复的患者,rTMS可否做为维持治疗手段?


答:对于rTMS急性治疗有效的患者,若复发时rTMS仍可作为维持治疗手段(A级推荐,I级研究证据),维持频次如前。



六、在什么情况下可延长rTMS治疗?


答:rTMS急性治疗通常4-6周起效,但在以下情况中可延长至6周以上:


①6周治疗后患者仅部分改善,且临床医生认为尚未达到明确疗效,可适当延长治疗1-2周。


②经6周治疗无效的患者,若有对抗抑郁药治疗应答缓慢史,或此次抑郁发作持续时间较长,或为难治性患者。临床经验表明:持续6周以上的rTMS治疗虽然成功率较低,但患者仍可能从中受益。


七、长期进行rTMS维持治疗,会产生依赖和神经毒性吗?


答:不会形成依赖,目前已有证据尚未发现有神经毒性。


对于rTMS治疗其他疾病的疗程,目前由于研究数据有限,尚无共识建议。神经康复是否会有不同于精神疾病的疗程设置尚未可知,期待更多的学者在这方面做出进一步探索。


参考文献:

[1] Dunner D L , Aaronson S T , Sackeim H A , et al. A Multisite, Naturalistic, Observational Study of Transcranial Magnetic Stimulation for Patients With Pharmacoresistant Major Depressive Disorder[J]. The Journal of Clinical Psychiatry, 2014, 75(12):1394-401.

[2] Perera Tarique,George Mark S,Grammer Geoffrey et al.The Clinical TMS Society Consensus Review and Treatment Recommendations for TMS Therapy for Major Depressive Disorder.[J] .Brain Stimul, 2016, 9:336-346.

[3] Mcclintock S M , Reti I M , Carpenter L L ,et al.Consensus Recommendations for the Clinical Application of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) in the Treatment of Depression[J].Journal of Clinical Psychiatry, 2017,79(1).

[4] Simone Rossia,Mark Hallett, Paolo M. Rossini, Alvaro Pascual-Leone and The Safety of TMS Consensus Group.Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research[J]. Clinical Neurophysiology,2009.

▲上下滑动查看


以上内容由依瑞德临床医学中心翻译整理,有不足之处请指正,转载请注明出处。



推荐阅读:
> 首发丨2019冠状病毒病与相关神经精神疾病的神经调控康复
> TMS临床应用与最新研究进展汇总
> 经颅磁刺激(TMS)的适应症和禁忌症


上一页:3分钟治疗抑郁症!经颅磁iTBS模式的“高性价比”是如何体现的?
下一页:医海探弋,经颅磁刺激(TMS)定位技术的发展分析