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心脏起搏器——经颅磁刺激技术(TMS)不可触碰之禁忌?
专栏:应用研究
发布日期:2020-05-27
阅读量:664
作者:尧利书
目前已公开发表的关于TMS在心脏起搏器患者方面的应用研究较少,本文选取了几篇进行综述,希望能为临床应用提供参考。而且研究还发现,将磁刺激线圈直接置于心脏正前方,心肌会受到刺激;


心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器,主要用于治疗某些心律失常所致的心脏功能障碍。但有一部分安有心脏起搏器的患者,还同时伴有抑郁、失眠、焦虑、脑卒中等精神神经性疾病,TMS操作人员在尝试使用TMS设备治疗这类特殊人群时,会担心其安全性。



我们都知道,经颅磁刺激线圈所在的磁场范围内,可能会导致铁磁性物质产生感应电流、加热、位移或改变程序参数等变化,尤其是TMS脉冲能使线圈附近的电子植入物的内部电路损坏,使电子器件发生故障。心脏起搏器作为电子仪器之一,可能会受到磁场的不利影响。


带着这些疑虑,经常有TMS操作人员咨询,对于安有心脏起搏器的患者,TMS是绝对禁忌症吗,到底能不能用?



目前已公开发表的关于TMS在心脏起搏器患者方面的应用研究较少,本文选取了几篇进行综述,希望能为临床应用提供参考。


早在2002年,Weber等[1]研究TMS在中枢和外周神经系统的磁刺激中就有提到,磁感应电流有可能损害心脏起搏器等生物医学设备的内部电子元件,因此,刺激线圈不应放置在心脏起搏器附近。


而且研究还发现,将磁刺激线圈直接置于心脏正前方,心肌会受到刺激;但在刺激肋间神经的过程中,并没有引起心脏不规律跳动。所以,建议避免直接刺激心前区。



Sayar等[2]在一篇TMS治疗一位双腔植入起搏器的抑郁症患者的报告中,首次报道重复经颅磁刺激(rTMS)用于心脏起搏器患者。


一位72岁男性病人,有4年的双腔起搏器植入史,利用rTMS治疗抑郁症3周(10Hz,110%MT,每个脉冲2.5s,共40个脉冲,串间隔20s,一周刺激6次)。在rTMS期间,连续进行心脏监测和脉搏血氧计监测。


患者在rTMS治疗期间无任何不适,在rTMS治疗后心电图参数无明显变化,抑郁症状在rTMS治疗1周后开始减轻。


该报道首次证实了rTMS在心脏起搏器患者应用的安全问题,研究者指出,该病例提示rTMS可安全应用于心脏起搏器患者。


文中特别强调每个病例都需要经过深思熟虑的风险效益评估,必须向患者解释rTMS的潜在副作用,并获得知情同意,因为心脏起搏器患者使用rTMS的绝对安全性不能得到保证。


另外,还应采取具体的预防措施,以尽量减少风险,咨询设备制造商和心脏病专家,在rTMS期间进行心电图检查,包括持续的心率监测,或在rTMS疗程结束后对心脏起搏器进行测试,以确保患者继续使用的安全。安装有心脏起搏器患者行rTMS治疗时,应在有心脏复苏设施的地方进行。



Diana等[3]也研究了单脉冲刺激(sTMS)应用于心脏起搏器患者的安全性。研究中提到一位78岁有25年慢性头痛史的女患者,该患者1997年植入了一个双腔心脏永久性起搏器(PPM),起搏器只有1%的时间在心室起搏,因此她不依赖起搏器。


Diana等在心脏病学和心脏起搏生理学家的支持下,将患者送入心脏实验室,在使用sTMS前,研究者咨询了PPM生产商并进行了12导联心电图检查。


在连续两次sTMS期间进行持续监测,sTMS脉冲对患者的心电图和起搏器没有任何影响。随后的12分心电图没有显示任何变化,患者仍然维持着一贯的心跳节奏。医生建议患者在一个月的时间里每天早晚进行两次经颅磁刺激治疗,没有产生任何副作用。一个月后患者接受了PPM的检测,结果显示sTMS对PPM没有任何影响。


工作中的磁刺激线圈会使附近的电子设备中引起大电压,心脏起搏器被认为是一种禁忌症,因为会将起搏器移动或诱发电流。然而,根据TMS安全指南[4]指出,只要TMS线圈没在颈部或胸部的装置附近被激活,对于迷走神经刺激系统、心脏起搏器的患者,TMS治疗就是安全的。





综上所述,虽然TMS产生的磁场可能会改变或损坏任何对这些磁场敏感的植入医疗或治疗设备(如心脏起搏器),在刺激过程中可能会发生位移或消磁,但是在严格的医学技术检测下,只要线圈放电不靠近植入的设备部件,就可认为TMS是安全的。

但目前缺乏关于TMS线圈和心脏起搏器之间的安全距离的详细信息,以及线圈形状、线圈角度等是如何影响这种关系的,而且实际临床治疗中要始终控制线圈不靠近患者体内植入的设备部件,也将是一个需慎重对待、严格把控的操作,因此,为了整体安全性,目前心脏起搏器仍是TMS的禁忌症之一

也许,随着医疗科技的不断发展,安全措施的不断完善,医学人员对磁场研究的进一步深入和认识,这些问题也终将被一一化解。


   参考文献:
[1] MARKUS WEBER, MD, ANDREW A. EISEN, MD,et al. MAGNETIC STIMULATION OF THE CENTRAL AND PERIPHERAL NERVOUS SYSTEMS. MUSCLE & NERVE, 2002
[2] Gökben Hızlı Sayar, MD,et al. Transcranial Magnetic Stimulation in a Depressive Patient With Cardiac Pacemaker.The Journal of ECT,2016
[3] Diana Y. Wei,et al. Case Report of the Safety Assessment of Transcranial Magnetic Stimulation Use in a Patient With Cardiac Pacemaker: To Pulse or Not to Pulse? Headache 2018;58:295-297
[4] Rossi S, Hallett M, Rossini PM, et al. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranialmagnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 2009;120:2008 2039.


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