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重复经颅磁刺激(rTMS)治疗抑郁症的有效率到底有多高?
专栏:应用研究
发布日期:2020-05-07
阅读量:979
作者:尧利书
临床经验相对较少的人员,对于rTMS治疗抑郁症的有效率还不甚了解。那么,关于rTMS治愈抑郁症的有效率大致在什么范围?我分别对不同方案(高频rTMS、低频rTMS、高频与低频rTMS联合)治疗抑郁症进行了综述
重复经颅磁刺激(rTMS)是一种无痛、无创伤的新兴神经调控技术。自1993年首次成功运用这一技术治疗抑郁症后,国内外开展了大量关于rTMS治疗抑郁症的临床研究,特别是近几年,对rTMS治疗抑郁症的研究已进入一个高热阶段。


但临床经验相对较少的人员,对于rTMS治疗抑郁症的有效率还不甚了解。那么,关于rTMS治愈抑郁症的有效率大致在什么范围?我分别对不同方案(高频rTMS、低频rTMS、高频与低频rTMS联合)治疗抑郁症行了综述。

高频rTMS治疗抑郁症

 Suhan等[1]的一篇meta分析纳入19项临床研究732例难治性抑郁症患者,纳入分析的所有患者必须有接受高频rTMS治疗结束后至少3个月的随访数据。研究者通过数据分析评估rTMS治疗抑郁症的有效率,结果发现接受rTMS治疗结束后3个月、6个月、12个月的患者其有效率分别为66.5%、52.9%和46.3%。所以rTMS是一种疗效持久的抑郁症治疗方法。

 2016年美国精神病学协会(APA)年会上发表的一项rTMS治疗重度抑郁症的报道[2]发现,患者在急性期接受了高频rTMS治疗后,通过患者Beck抑郁量表(BDI-II)和健康问卷PHQ-9抑郁量表评分表明治疗缓解率在52.5%和72.4%之间。

 Berlim等[3]对29个rTMS的随机对照研究,共1371名重度抑郁症患者进行了Meta分析,所有患者均接受高频rTMS刺激,真刺激治疗的应答率和缓解率分别为29.3%和18.6%,接受伪刺激rTMS的应答率和缓解率分别为10.4%和5%,两组比较有显著性差异,认为rTMS对难治性抑郁症有较好的疗效。


 另有Bangshan等[4]、Schutter等[5]和Lam[6]等也分别于2014年、2009年、2008年对高频rTMS刺激左侧前额叶治疗重度抑郁症患者的研究进行了荟萃分析,其有效率分别高达46.6%、39.5%、25%;且Bangshan等还是首次对比了rTMS联合抗抑郁药物与伪刺激联合抗抑郁药的疗效。

结果显示:对于抑郁症患者,如果抗抑郁药治疗效果不理想时,使用rTMS联合治疗可显著提高抗抑郁药疗效。

 Dunner等[7]的一篇rTMS治疗抑郁症的长期疗效的随访试验中,257名重度抑郁症患者接受左侧前额叶10Hz的rTMS的治疗,患者治疗后的缓解率通过不同的量表评估,rTMS治疗结束后6周,Clinical global impression-severity of illness scale(CGI-S)的缓解率为41.2%,Inventory of depression symptoms-self report(IDS-SR)的缓解率为29.7%,9-Item patient health questionnaire(PHQ-9)的缓解率为31.1%;且在符合应答或缓解标准的患者中,62.5%的患者在治疗后一年仍然维持着症状的改善。

上述临床研究主要集中在高频左侧DLPFC的rTMS对难治性抑郁治疗的有效性上,也有研究对低频右侧DLPFC的rTMS治疗抑郁症的效果进行了探讨。


低频rTMS治疗抑郁症

 Bares等[8]将60例难治性抑郁症患者随机分入1Hz右侧rTMS治疗组和文拉法辛缓释剂治疗组,治疗4周,以MADRS分值≤10分为痊愈,减分率≥50%视为有效。

结果显示:rTMS治疗组和文拉法辛缓释剂治疗组有效率分别为33%和39%,治愈率分别为19%和23%,研究认为低频右侧rTMS对难治性抑郁的疗效与文拉法辛缓释剂相当。

 陈友涛等[9]也分析评价低频rTMS联合药物治疗伴有焦虑症状的老年抑郁症患者的临床效果。选取100 例伴有焦虑症状的老年抑郁症患者,随机分为2组,各 50 例;其中,对照组患者采取常规药物方法进行治疗,观察组患者则采取rTMS(右侧DLPFC、10Hz、80%-120%MT、10s/串刺激、串间隔3s、重复92次、共20min,每天1次,每周5次,共10次)联合药物治疗,对两组患者临床治疗效果进行对比评价。

结果显示:观察组治疗总有效率 96.00%,明显高于对照组的78.00%。治疗后,观察组的 HAMD 评分、HAMA 评分均显著低于对照组,差异均具体统计学意义。提出针对伴有焦虑症状的老年抑郁症患者,采取经颅磁刺激联合药物治疗效果显著,能够改善患者的抑郁症状及焦虑症状。


高频和低频rTMS联合应用治疗抑郁症

 Fitzgerald等[10]还研究了高频左侧rTMS和低频右侧rTMS联合应用治疗难治性抑郁症的有效性,50名患者随机分为两组,一组患者先用低频右侧前额叶rTMS治疗(1Hz、110%MT、刺激总量420/次),刺激后立即改用高频左侧前额叶rTMS治疗(10Hz、100%MT、刺激总量750/次);另一组接受伪刺激治疗。

结果显示:联合应用组与伪刺激组比较有效率分别为44%和8%,治愈率则分别为36%和0,联合应用对治疗抑郁症有作用,而且治疗效果持续时间长。

 Blumberger等[11]的研究选取了121例重度抑郁症患者,随机分为双侧DLPFC刺激组((1Hz,120%RMT,100个脉冲/串刺激,共600个脉冲,串间隔30s)+(10Hz,120%RMT,30个脉冲/串刺激,50个脉冲串、共1500个脉冲,串间隔30s))、左侧DLPFC高频刺激(10Hz,120%RMT,30个脉冲/串刺激,70个脉冲串,共2100个脉冲,串间隔30s)和伪刺激组。

结果显示:用汉密尔顿评分量表评估显示其双侧刺激组、左高频刺激组和伪刺激治疗的应答率分别为22.5%、15%、4.9%,这表明表明双侧DLPFC的rTMS刺激对重度抑郁症更有效。

总结

综上所述,我们可以看到:

1)通过循证证据表明rTMS是一种治疗抑郁症的有效手段。

2)上述大部分研究都集中在rTMS治疗难治性/重度抑郁症的治疗,这类患者治疗本就棘手,rTMS能获得一定的疗效,也算为这类患者带去福音。我们认为,既然rTMS对重度抑郁症都有效,那对于轻中度患者,会不会产生更好的应答和有效率呢?有待进一步探明。

3)上述研究中,有效率差异比较大,在10%-70%不等,主要考虑样本量比较小导致疗效不一,未来需要更大样本量的研究来进一步探索。

4)对于到底哪种治疗方案治疗抑郁症更有效,请参考2019年IFCN基于最新的研究证据发布的rTMS治疗指南[12]中对抑郁症治疗的推荐:


5)指南里提到了TBS模式治疗抑郁症,针对权威杂志《柳叶刀》推荐的这种高效省时的TBS模式,斯坦福大学在2020年发表了一篇加速iTBS(90%静息运动阈值刺激强度下,连续5天,每天进行10次iTBS治疗,每次1800个脉冲,每次治疗间隔50分钟)治疗重度抑郁症的研究,结果显示缓解率高达90.5%[13]

关于TBS模式治疗抑郁症的相关研究,后续将再另做分享

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   参考文献:
[1] Suhan Senova,et al.Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: Systematic review and meta-analysis. Brain Stimulation,2018
[2] Cress K,Brown K,Landry B,Zotyka R. Treatment of unipolar, non-psychotic major depressive disorder with transcranial magnetic stimulation: a retrospective evaluation examining acute and long-term efficacy of rTMS during routine clinical practice. Poster presentation at: 2016 Annual Meeting of the American Psychiatric Association;May 14-18, 2016;Atlanta, GA.
[3] M. T. Berlim,et al. Response,remission and drop-out rates following high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for treating major depression: a systematic review and meta-analysis of randomized,double-blind and sham-controlled trials. Psychological Medicine (2014)
[4] Bangshan Liu,et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation as an
augmentative strategy for treatment-resistant depression, a meta-analysis of randomized,double-blind and sham-controlled study.BMC Psychiatry, 2014
[5] D.J.L.G.Schutter.Antidepressant efficacy of high-frequency transcranial magnetic stimulation over the left dorsolateral prefrontal cortex in double-blind sham-controlled designs: a meta-analysis.Psychological Medicine (2009)
[6] Raymond W Lam,MD,FRCPC,et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Treatment-Resistant Depression: A Systematic Review and Metaanalysis.The Canadian Journal of Psychiatry, 2008
[7] Dunner DL,Aaronson ST,Sackeim HA,et al. A multisite, naturalistic,observational study of transcranial magnetic stimulation for patients with pharmacoresistant major depressive disorder: Durability of benefit over a 1-year follow-up period. J Clin Psychiatry. 2014;75(12):1394-401.
[8] Bares M, Kopecek M, Novak T, et al . Low frequency (1-Hz), right prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) compared with venlafaxine ER in the treatment of resistant depression: a double-blind, single-centre, randomized study. Journal of Affective Disorders, 2009
[9] 陈友涛,秦传蓉. 经颅磁刺激联合帕罗西汀治疗伴有焦虑症状的老年抑郁症效果分析.《中外医学研究》2018年16卷22期
[10] Paul B. Fitzgerald, et al.A randomized, controlled trial of sequential bilateral repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment resistantde pression. Am J Psychiatry,2006
[11] Blumberger DM, Maller JJ, Thomson L, Mulsant BH, Rajji TK, Maher M, et al. Unilateral and bilateral MRI-targeted repetitive transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant depression: a randomized controlled study. J Psychiatry Neurosci 2016;41:E58 66.
[12] J.-P. Lefaucheur, A. Aleman, C. Baeken,et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018). Clinical Neurophysiology,2019
[13] Eleanor J. Cole et al.Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy for Treatment-Resistant Depression. ajp.psychiatryonline.org

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