2019年，国际临床神经生理学联盟（IFCN）重新评估了2014年发表的rTMS治疗指南,在此基础上更新了经颅磁刺激的治疗指南，于2019年发表于国际权威杂志《Clinical Neurophysiology 》。

指南再次提出，rTMS可以有效治疗各种神经和精神疾病，尤其在抑郁、疼痛和亚急性脑卒中等方面有可信度更高的疗效证据。从最新TMS治疗指南可见，TMS在神经和精神疾病领域的活跃度越来越高。 

众所周知，焦虑和与创伤有关的疾病包括对适应不良的恐惧和行为改变有关的疾病，在不同疾病和个体中都有不同的特征，例如对未来出现的突然强烈的恐惧和躯体感觉等，在成年人中最普遍的有；广泛性焦虑症（GAD）、恐慌症（PD）、广场恐惧症、特定恐惧症（SP）和社交焦虑症（SAD）等。

目前对焦虑症和与创伤有关的疾病的疗效研究相对较少，这项2019年5月发表在国际期刊《Brain and Behavior》上的meta分析回顾了TMS作为治疗焦虑症和创伤相关疾病的有效性和安全性，结论是积极的。

材料和方法

1）文献资料

本研究筛选了Embase，PubMed和ISI Web of Science（至2017年12月）的所有文献。搜索（“ TMS”或“rTMS”或“经颅磁刺激”或“ theta-burst”）和（“焦虑症”或“社交焦虑症”或“广泛性焦虑症”或“恐慌症”或“创伤后应激障碍”或“社交恐惧症”或“恐惧症”或“特定恐惧症”）等。还检查了某些文章中的参考文献，以寻找可能缺失的论文。排除了对动物和重复参考文献的研究。

2）纳入标准和研究选择

①根据DSM-IV至DSM-5或ICD-10分类诊断的SP、SAD、GAD、PD或PTSD的治疗。

②至少进行五次（SP除外）rTMS干预，因为根据以往研究证实5次rTMS治疗是诱导长期可塑性改善症状的最小值。 

③报告应答率和缓解率，或在被调查疾病的有效量表上的得分降低。

④英文文献。

研究结果

共搜索到643篇文献，通过初步判断纳入64篇文献。其中有17篇符合被评定TMS作为焦虑症或创伤后应激障碍的处理（九个 PTSD，四个GAD，二个SP，和两个PD）。纳入标准见下表：

由于研究和样本量少，未进行SP和PD的荟萃分析。下图描绘了搜索结果和研究选择的流程图：

1）TMS和广泛性焦虑症（GAD）

共确定了四项使用TMS治疗GAD的研究，两项是随机、双盲和假对照研究，另两项是开放性研究。

一项研究在右侧前额叶背外侧皮层（DLPFC）应用低频（1Hz）rTMS；一项研究评估了合并GAD和MDD患者的双侧rTMS治疗，在右侧DLPFC用1 Hz，然后在左侧DLPFC用10Hz刺激；一项研究没有报告刺激强度和左DLPFC上的脉冲数；最后一个随机对照实验（RCT），在右DLPFC采用了20Hz、110％的RMT。

其中三项研究评估了rTMS在GAD中的急性作用（两项RCT和一项非受控制的开放性试验）和对患者随访1、3或6个月的长期疗效。总体而言，这些研究表明，rTMS治疗GAD具有一定的前景。

2）TMS和创伤后应激障碍（PTSD）

用TMS治疗PTSD的研究比较多，共有九项。有六项试验是双盲、随机、假对照（其中一项是交叉试验），另三个是开放性研究。

只有一项评估dTMS对内侧前额叶皮质PFC（mPFC）的影响，其他研究均在左或右侧DLPFC上使用八字形线圈拍，用1-20Hz的rTMS。

一项研究比较了两侧DLPFC 20Hz的rTMS与伪刺激的对比；另一项研究比较了右DLPFC 1–10Hz rTMS的疗效。两项研究均显示：高频rTMS在右DLPFC会有更好的疗效。

鉴于2018年一项新的II类研究和2014年治疗指南中已经提出了两项III类研究支持高频刺激右DLPFC治疗创伤后应激障碍，2019年指南将原有的推荐等级从C升级至B。

证实有效，方案推荐：

3）TMS和恐慌症（PD）

有两项双盲、随机、假对照试验分别评估了rTMS或iTBS治疗PD的疗效 。

一项研究评估了rTMS治疗PD合并抑郁症，在右DLPFC、频率1Hz、110％RMT、 1800个脉冲，持续了4周。在治疗第二阶段之后，患者的PD持续改善、MDD改善。随后在6个月的随访中，患者显示出两种疾病症状的持续改善。

4）TMS和特定恐惧症（SP）

研究没有发现有超过2次rTMS干预的SP研究。但是，在某些情况下可以预见该疾病的急性发作特点，患者可以从短期刺激中受益。这些研究评估了rTMS或间歇性θ爆发刺激（iTBS）可作为治疗SP的方法 。

5）TMS的副作用

这项荟萃分析中的17项研究中有10项（59％）表现出不良事件，多数副作用为轻度至中度。然而，两项研究报告了癫痫发作，这两项研究的频率均应用20Hz，所以高频刺激可能导致癫痫的发作，临床应用中要慎重。

TMS治疗的患者的不良事件为轻微的头痛、头皮痛、刺痛、嗜睡、面部抽搐等，多为一过性症状。

研究结论

虽然关于TMS治疗焦虑症或创伤相关疾病有效性的数据仍然有限，但已经有一些研究获得了初期结果，特别是针对GAD和PTSD的试验，这项荟萃分析得出TMS对这两种情况总体治疗的积极效果，高频rTMS刺激右侧DLPFC优于左侧DLPFC。根据报道，TMS在治疗焦虑症和PTSD方面表现出良好的耐受性和安全性。

总之，本荟萃研究的结果证实了TMS对GAD和PTSD的治疗潜力和安全性，并为即将进行的前瞻性、大规模的随机对照试验提出了一些假设。

参考文献：