近日，国际临床神经生理学联盟（IFCN）组织欧洲专家团搜集了2014年至2018年间发表的经颅磁刺激治疗研究进行循证分析，重新评估了2014年发表的rTMS治疗指南，更新了经颅磁刺激疗法的应用指南，于2019年发表于国际权威杂志《Clinical Neurophysiology 》。
值得注意的是，该最新的治疗指南涉及的推荐方案不仅仅限于2014年至2018年的时间段，还囊括了2014年TMS治疗指南分析的所有数据，即本指南是基于rTMS出版文献开始以来至2018年底的整个文献数据库。
1）rTMS可以显著改善各种神经和精神疾病的临床表现；
2）基于2014年至2018年的文献资料，提出了rTMS最新治疗指南；
3）在抑郁、疼痛和亚急性脑卒中等方面有可信度更高的疗效证据。
① 在2014-2018年期间，有4项伪刺激对照的II类研究仍然支持2014年指南的观点（A级推荐），即高频 rTMS刺激神经性疼痛对侧M1区具有确切的镇痛效果，且该4项研究证实更长的疗程和连续的治疗（即更多的疗程）更有利于镇痛效果。② 有3项II类研究证实了高频刺激左侧M1区可以改善纤维肌痛症患者的生活质量，尤其是对精神、情感和社会方面的改善，因此B级推荐中新增该方案。另有两项一致的II类研究表明，高频刺激左DLPFC可以改善纤维肌痛症患者的疼痛，因此B级推荐中新增该方案。针对在I型复杂区域疼痛综合征(CRPS)，有一项最新研究中24例卒中后偏瘫患者出现肩痛，磁刺激后4周内在刺激组观察到明显的疼痛缓解(25%-30%)，所以针对CRPS的治疗推荐等级仍然保持在C级。
有3项II类研究证实了高频刺激双侧M1区可以改善帕金森症患者的运动功能，因此双侧M1区的HF-rTMS可能有效改善帕金森症患者运动功能的推荐等级，由原来的C级升至B级。值得提出的是，使用一个大的双锥线圈而非聚焦性的8字型线圈，重复多次的HF-rTMS用于M1腿区域可能有助于改善各种原因引起的冻结步态，但仍需要进一步的研究以获得足够的证据来提出具体的建议。
① 低频rTMS刺激健侧改善亚急性期脑卒中运动功能障碍综合各类研究：有1项I类研究和4项II研究证实了低频刺激健侧M1区对脑卒中亚急性期手的运动功能康复和改善具有明确的功效，故A级推荐中新增该方案。② 高频rTMS刺激患侧改善亚急性期脑卒中运动功能障碍综合4项II类研究，结合2014年治疗指南中的4项研究，目前的证据支持高频刺激患侧M1区对亚急性期脑卒中手的运动功能康复和改善可能有效，故B级推荐中新增该方案。2项II类研究与2项III类研究的证据表明，低频刺激健侧右额下回（IFG）区对慢性期脑卒中患者的非流利性失语症可能有效，故B级推荐中新增该方案。由于最新的研究中，仍然只有1项II类研究和1项III类研究支持cTBS 刺激健侧后顶叶可改善脑卒中后偏侧忽略，因此对于cTBS 刺激健侧后顶叶改善偏侧忽略的推荐等级仍然维持在C级。
2014-2018年期间有2篇II类和1篇I类的原始伪刺激对照研究表明，iTBS刺激下肢运动区可以改善多发性硬化症患者下肢痉挛，故对此做B级（疗效可信）的推荐。
至少有一项II类和一项III类研究可以支持rTMS刺激多靶区（如布洛卡区+威尼克区+双侧DLPFC+双顶叶）可能有效改善AD患者的冷漠、认知功能、记忆和语言，特别是在AD的轻度/早期阶段。
已有新的证据显示，一项I级证据表明双侧DLPFC（低频刺激右DLPFC合并高频刺激左DLPFC）的rTMS刺激对重度抑郁症显著有效；2项II类研究和1项III类研究证实cTBS刺激右DLPF合并iTBS刺激左DLPFC的方案具有有效的抗抑郁作用，因此抑郁症的治疗方案中B级推荐（可能有效）新增了以上2种方案。
综合2018年前所有的证据显示，左DLPFC的高频rTMS改善精神分裂症的阴性症状的方案，有1项I类研究显示真伪刺激间无差异，4项小样本量的II类研究显示真刺激可改善阴性症状。因此，将原有的推荐等级从B降低到C。鉴于2018年1项新的II类研究和2014年治疗指南中已经提出了2项III类研究支持高频刺激右DLPFC治疗创伤后应激障碍，因此将原有的推荐等级从C升级至B。
综合该最新TMS治疗指南可见，TMS在神经和精神疾病领域的活跃度越来越高，关于各适应症的推荐方案也越来越多。我们相信，随着精准医疗技术的不断成熟，rTMS的治疗效果中个体间差异也将越来越小。J.-P. Lefaucheur, A. Aleman, C. Baeken et al., Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014–2018), Clinical Neurophysiology,2019
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