经颅磁刺激(TMS)联合脑电(EEG)在原发性失眠中的研究

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经颅磁刺激(TMS)联合脑电(EEG)在原发性失眠中的研究

专栏：学术前沿

发布日期：2019-11-12

阅读量：9659

作者：临床医学中心

2012年，中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组根据现有的循证医学证据，制定了《中国成人失眠诊断与治疗指南》，其中失眠是指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。

失眠按病因可划分为原发性和继发性两类，本文主要以原发性失眠为研究对象。

什么是原发性失眠？

原发性失眠(PI)是一种无法解释的、长期或终生存在的频繁的睡眠中断、短睡伴日间疲劳、紧张、压抑和困倦等，部分患者可能有失眠家族史。美国精神障碍诊断和统计手册(DSM．IV-TR)对原发性失眠诊断标准：

(美国精神病学协会，2000)

目前，失眠多以药物治疗为主，起效快但不良反应也较多，如：停药后易复发，长期服用易产生依懒和耐受、戒断反应等。鉴于患者对药物治疗的抵触心理，服药不规律或拒服药，易致失眠症迁延不愈。在这种情况下，以重复经颅磁刺激(rTMS)为代表的物理治疗方法得到医患双方的广泛认可。

作为一种非侵入式诊疗方式，TMS因安全可靠、易操作、副作用小等特点被临床医师和研究者关注。随着病例数量的不断积累，重复经颅磁刺激(rTMS)治疗失眠的疗效已得到越来越多的肯定，但其疗效究竟如何评估？治疗效果能够持续多久？还需要联合其他技术手段综合考量。

PI被认为是具有脑网络异常连接的功能障碍，而TMS联合脑电图(EEG)可以直接探测大脑不同区域兴奋性和动态连接性。将TMS与EEG联合使用，可深入研究rTMS对PI患者的治疗效果及脑网络连接的影响。

基于此，首都医科大学宣武医院进行了一项研究并发表在《Sleep Medicine》杂志，该研究得到了北京市科学技术委员会(No. Z161100002616001)和国家自然科学基金(No. 81501119)的支持。

01 材料

本研究对20例PI患者行1Hz， 80％rMT ，刺激右侧后顶叶皮层，共14天。用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)、失眠症严重度指数(ISI)和EPworth嗜睡量表(ESS)评估症状严重程度。在治疗前和治疗后即行20 min TMS-EEG检查。脑电数据由10/20系统采集，采样率为1024 Hz。分析时变EEG网络，并与20例健康人的脑电图网络数据进行比较。

02 方法

☞ 研究对象

PI患者的入选标准：年龄18-65岁；PSQI得分>6；无神经或精神疾病，无其他睡眠障碍；右利手。

健康对照（HC）为无睡眠问题的健康受试者：共招募20名PI患和20名HC参与者，两组间成员在性别、年龄和受教育程度方面均无统计学差别（表1）。

表1

☞ 数据采集

PI患者均测量静息运动阈值（rMT），rTMS治疗前后用磁共振（MR）兼容的EEG放大器和兼容帽，根据10/20系统定位，采集20分钟的TMS-EEG数据。HC对照组仅有一个TMS-EEG数据。实验期间，电极阻抗保持在5kΩ以下。

受试者坐在半躺椅上，保持放松，用耳塞防止噪声干扰。用八字形线圈在右侧后顶叶皮层行单脉冲刺激（sTMS），80％rMT，每个脉冲间隔4秒，以避免TMS和EEG的同步记录。

☞ 神经心理学评估

参与者均进行了神经心理学评估，如PSQI，ESS，ISI，HAMD和HAMA，以评估睡眠和精神状态。PI患者，在治疗前、治疗后和治疗后一个月，进行了三次评估，对HC对照组进行了一次评估。

☞ 治疗

所有患者在下午2点-4点之间行rTMS治疗。刺激部位：右侧后顶叶皮层（10-20 EEG系统中的P4电极部位）；频率1Hz；强度80％rMT；3个脉冲/串；间隔1秒；共500个脉冲串；总脉冲1500个；时间34分钟，每天一次，持续两周。治疗期间提供床边救援药物和设施，HC对照组未接受任何治疗。

03 结果

神经心理学数据如表2所示。PI患者的PSQI，ESS和ISI评分高于健康对照组（P <0.05），rTMS治疗后和治疗后1个月显着下降。

表2

时变EEG脑网络分析：图1和图2显示了PI患者治疗前后和HC组相应的时变EEG脑网络模式变化。

图1. 与刺激前相比，sTMS刺激后时变EEG网络连接增强

图2. 与刺激前相比，sTMS刺激后的时变EEG网络连接减少。

与健康对照比较，PI患者治疗前右侧顶叶的sTMS，在左枕区、额中线和右后颞区均有大量信息流出，而右中央区、右顶叶区和右颞区的信息流出不足。与治疗前相比，治疗后患者右顶叶区的sTMS增加了左颞区的信息流出，减少了额叶中线区的信息流出。

04 结论

低频rTMS对PI的治疗具有显著作用，疗效可持续至少一个月。与健康对照组相比，PI患者表现出随时间变化的EEG网络异常变化，rTMS神经调节治疗可以逆转这种EEG网络异常，并且该研究最后又再次强调了这一结论。

上文中利用了sTMS联合EEG评估失眠患者和正常对照者的脑网络连接情况，为揭秘大脑的动态变化提供了可信的手段。这种在TMS的刺激间隙记录EEG信号变化，可用于各种人群大脑及大脑性疾病的研究、评价和诊断，但相对来说，也是一种比较滞后的信息采集。

而rTMS与EEG完全同步采集，可以更加实时、快速、真实地反映大脑对TMS的反应，为TMS和EEG的联合应用开拓了更广阔的视野。

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▼

参考文献：

Song P , Lin H , Li S , et al. Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) Modulates Time-varying Electroencephalography (EEG) Network in Primary Insomnia Patients: a TMS-EEG study[J]. Sleep Medicine, 2019.

以上内容由依瑞德临床医学中心翻译整理，有不足之处请指正，转载请注明出处。

推荐阅读：TMS治疗失眠的方案

1. 关于睡眠障碍的诊断及详细解读：

【TMS技术】失眠障碍的DSM-5标准

2. 常用推荐方案：

3. 临床问题解答：

3.1 失眠有不同的类型，不同类型的失眠治疗参数是否一样？对各种类型的失眠是不是都有效？

失眠常分为原发性失眠和继发性失眠，在相关TMS治疗失眠文献中多以原发性失眠患者为研究对象。多项研究证实：经颅磁刺激治疗原发性失眠效果显著，且失眠时间越长治疗的效果越好。继发性失眠产生的综合因素较多，如环境压力、精神障碍、躯体疾病等。继发性失眠的治疗通常需要首先针对病因进行治疗，同时针对失眠的症状进行治疗。在TMS治疗脑卒中后失眠、抑郁、焦虑伴失眠等相关文献研究证实：TMS对于这类失眠的治疗同样有效。

3.2 用TMS治疗失眠时，要不要停用助眠药？

刚开始治疗时，不建议立即停药。要根据TMS治疗患者的疗程和效果，逐渐减少助眠药的用量，直至最后停用助眠药。

3.3 正念或者放松加TMS效果是不是会更好？每次做都加用催眠音乐，做完感觉浑身放松，头脑清晰，眼睛明亮，对TMS的治疗有影响吗？

TMS配合其他治疗手段治疗失眠，效果更好。有多项研究表明，TMS结合认知行为心理治疗、针灸、电针等手段比单独使用一种治疗手段，治疗效果更好。

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