痴呆（dementia）是一种发病率高，以获得性认知功能损害为核心的综合征。遗忘型轻度认知障碍（aMCI）是阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）的早期阶段。近年来关于AD的大型药物临床试验屡屡宣告失败，而非药物治疗备受重视。无创神经调控是一类非侵人性脑刺激技术(NIBS)，包括重复经颅磁刺激（rTMS）、经颅直流电刺激（tDCS）等，目前rTMS，tDCS在改善AD认知功能方面已取得一定进展，而且安全性高、靶向性好，故被认为AD治疗的新契机。然而，目前尚缺乏对rTMS，tDCS相关研究的系统性总结与评价。

该共识组专家总结现有无创神经调控技术辅助AD治疗的研究证据，依据技术类别对AD痴呆期及aMCI治疗方法作临床推荐，并对rTMS与tDCS的进一步优化进行展望。

rTMS用于AD和MCI治疗共识推荐

rTMS：

1.刺激靶点：AD和MCI患者认知功能受损，因而常选择认知功能核心皮层，包括前额叶背外侧区（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）颞叶及顶叶皮层节点作为刺激靶点。

2.刺激频率：低频刺激(≤1Hz)抑制皮层兴奋性，高频刺激(>5Hz)则增强皮层兴奋性。对于AD和aMCI患者,通过高频刺激可增强皮层兴奋性，提高局部脑区活动及脑区间连接,改善认知功能。临床实际应用中,抑制刺激靶点活动通常采用1Hz，兴奋刺激靶点活动则常采用5Hz、10Hz及20Hz。

3.刺激强度：TMS治疗所用刺激强度通常根据静息运动阈值（restingmotor threshold，RMT）的百分比来确定，通常为80%-120%RMT，高强度刺激采用100%-120%RMT，低强度采用80%-100%RMT。部分患者可能测不出RMT，可用活动运动阈值（active motor threshold，AMT）代替。

4. 刺激线圈：磁刺激线圈包括圆形线圈、8字形线圈、深部刺激线圈等多种。8字形线圈因聚焦性较好，常用于rTMS治疗和RMT、AMT测定。深部线圈可影响到颅内5-6cm深的区域，用于刺激较深的脑区如内侧前额叶。

5. 推荐方案

AD痴呆期患者

方案一：以DLPFC为刺激靶点。

B：刺激左侧DLPFC，频率20Hz，强度100%RMT，每次2000个脉冲，1次/d，每周5次，连续4周，共20次。

C：刺激双侧DLPFC,先右后左,频率20Hz,强度90-100%RMT,每次2000个脉冲,1次/d,连续5次,共5次。

方案二：以双侧后顶叶皮层（脑电10-20系统P3/P4）和颞叶皮层后部（脑电10-20系统T5/T6）为刺激靶点，频率20Hz，强度100%RMT，每次4000个脉冲，1次/d，每周5次，连续6周，共30次。

方案三：以大脑后部中线部位的楔前叶为刺激靶点，可基于患者磁共振结构图像进行神经导航定位；频率20Hz，强度100%RMT，每次1600个脉冲，每周5次，连续两周，之后的1个月内可继续采用相同参数进行每周1次的巩固治疗，共14次。

方案四：以双侧角回为刺激靶点，可基于患者磁共振结构图像采用神经导航定位；刺激先左后右，刺激频率40Hz，强度40%RMT，每次2400个脉冲（每侧1200个），每周3次，,连续4周，共12次治疗。

方案五：基于AD患者存在多个脑网络异常的特点，可进行额-颞-顶多靶点刺激，使用H2型深部刺激线圈，在确定左侧运动皮层并通过向中外侧方向倾斜线圈测量RMT后，线圈居中并沿鼻-鼻线向前移动6cm；刺激频率10Hz，强度120%RMT，每次840个脉冲，1次/d，每周3次，连续4周，继续可以进行每周1次连续4个月的巩固治疗，共28次。

方案六：对患者进行静息态功能磁共振成像(fMRI)检查，以记忆功能核心脑区海马为种子区（MNI中心坐标：x=-24，y=-18，z=-18），基于静息态fMRI图像分析与海马功能连接显著的左侧顶叶皮层团块，以相关性最为显著的像素坐标为刺激靶点；刺激频率10Hz，强度100%-110%RMT，每次800个脉冲，1次/d，每周5次，连续2周，共10次。

• 推荐意见：

现有采用rTMS刺激DLPFC治疗AD的证据相对较多，故优先推荐方案一。

以顶叶为靶点的刺激方式可参照方案二至四。如单一靶点无效，推荐进行多靶点联合刺激（方案五）。

方案六基于个体fMRI图像确定刺激靶点，较基于结构像定位靶点更加精准，但需具备fMRI检查和图像分析基础，可供有相应条件的单位参考使用。

A：每次2000个脉冲，1次/d，每周5次，连续2周，共10次。

B：每次3000个脉冲，1次/d，每周5次，连续2周，共10次。

方案二：刺激双侧DLPFC（脑电10-20系统F3和F4），频率20Hz，强度80%RMT，先左后右。每次1200个脉冲（每侧600个），每周5次，连续8周，共40次。

方案三：以右侧额下回为刺激靶点，基于磁共振结构图像进行神经导航定位；刺激频率10Hz，强度90%RMT，每次2250个脉冲，1次/d，连续2d，共2次，研究提示该方案治疗2次即可改善思维速度。

• 推荐意见：

表1：AD和aMCI的rTMS治疗方案

tDCS用于AD和MCI治疗共识推荐

A：阳极置于左侧DLPFC，阴极置于右侧三角肌，刺激强度2mA，每次25min，1次/d，每周5次，连续2周，共10次。

B：阳极置于左侧DLPFC，阴极置于右侧眶上（脑电10-20系统Fp2），刺激强度2mA，每次25min，1次/d，,每周5次，连续2周，共10次。

C：阳极置于左侧DLPFC，阴极置于右侧眶上，刺激强度2mA，每次20min，1次/d，每周5次，连续2周，共10次，治疗期间可联合记忆训练。

方案二：

A：短疗程：tDCS阳极置于左侧颞叶（脑电10-20系统T3），阴极置于右侧额极（脑电10-20系统Fp2），刺激强度2mA，每次20min，2次/d，连续6d，共12次。

B：长疗程：采用相同方法，每月刺激10次，连续8个月，共80次，对记忆功能亦有改善效果。

• 推荐意见：

方案一和方案二均为单靶点刺激操作简易。临床可根据患者具体情况，选用短疗程或长疗程治疗。但鉴于现有研究无随访资料或随访发现无明确疗效，临床应用应谨慎。

• 推荐意见：

采用方案一的几项研究均以左侧DLPFC为刺激靶点,虽然治疗结束后有效，但未进行随访,且样本量小,供临床谨慎参考。

表2：AD和aMCI患者tDCS治疗方案

综上，既往研究提示，以rTMS和tDCS为代表的无创神经调控技术可改善AD临床治疗疗效。rTMS和tDCS在AD的应用仍然有很大改善空间。基于个体脑功能分析进行靶点定位有望实现更为精准的刺激，进一步改善治疗效果。

鉴于AD与多个脑网络与脑区的异常有关，基于脑影像学研究结果进行多靶点刺激有望提升治疗效率和疗效。将rTMS和tDCS联合或与其他非调控治疗方法结合可能会产生协同效应，增强治疗效应。应用闭环实时刺激，根据患者神经信号实时变化自适应调整刺激参数，可使治疗参数设置更为合理。

[1]方伯言,王丽,闫天翼.无创神经调控技术辅助阿尔茨海默病治疗的中国专家共识[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2023,30(06):387-394.

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