在过去，强迫症(OCD)主要采用药物治疗方法。OCD患者通常对特定的药物制剂和认知行为疗法(CBT)有反应，但不可忽视的是，有一部分患者反应不充分，病情仍然严重(Pallanti和Quercioli 2006)。因此，除了药物治疗外，还需要新的治疗策略来克服这种心理异常状态。
2018年8月17日，美国食品药品监督管理局(FDA)批准经颅磁刺激(TMS)扩大适应证，用于强迫症(OCD)的治疗。对于传统疗法效果不佳的强迫症患者，TMS增加了新的治疗选择。这是因为TMS在调节神经回路方面的相对特异性，以及TMS诱导的脑神经网络是具有可塑性的。到2019年，TMS在治疗OCD方面已经在临床上得到普遍认可。大多数关于TMS用于OCD的研究其刺激部位包含左、右DLPFC、辅助运动区(SMA)和眶额皮质(OFC)，然而，通过调节额顶叶网络的皮层兴奋性和连通性，在治疗各种精神疾病(包括抑郁症、精神分裂症、多动症和药物成瘾)方面发挥强大作用[2]。
以下的研究报告了一项关于间歇性TBS (iTBS)模式在左侧DLPFC (L-DLPFC)上减少OCD症状的能力的初步研究，该研究采用随机交叉设计，受试者为对药物治疗和CBT治疗效果不佳的OCD患者。
10名患者在基线采用耶鲁-布朗强迫量表(Y-BOCS) 作为主要的结果测量，而EEG信号的一致性和相位同步被视为次要的结果测量。患者被随机分配到一个真或假的iTBS刺激组，比例为1:1。患者每天上午9时至11时接受真或假TBS治疗，刺激部位为左侧前额叶背外侧区(L-DLPFC)，每周5天，持续1个月。分别在治疗前、治疗结束后即刻(T0)、治疗结束后1个月(T1)、治疗结束后3个月(T3)和治疗结束后6个月(T6)后进行临床和电生理(EEG)重新评估。然后，每个病人都接受交叉治疗(这是以前没有过的)，并随访6个月。临床和电生理(EEG)数据分别在(T0)、(T1)、(T3)和(T6) 进行评估。
真刺激组中几乎全部患者在T0和T1，4名患者在T3时Y-BOCS得分显著降低(至少25%)；伪刺激组无明显改善(伪刺激结果文献未呈现)。
真iTBS刺激后患者Y-BOCS（上图）变化，引起的滞后非线性（中图）和滞后线性（下图）相关性的变化
真iTBS刺激组诱导额顶叶区连接中theta、alpha1和beta2波段显著的连通性变化(滞后线性相干性)。
iTBS诱导的大脑皮层间在theta、alpha1和beta2波段的连通性变化
首先，基线脑电图的发现与目前OCD病理生理学的观点一致，即OCD是几个紧密相连的额顶叶皮层区域的主要功能异常，这些区域很可能通过皮质-纹状体-皮层(CSTC)回路，从而导致情感、认知和运动障碍[3-6]。
其次，研究的数据通过评估涉及OCD病理生理的大脑区域的连接模式，有助于扩展OCD患者额叶和额顶叶断开的知识，特别是iTBS在一定程度上恢复了基线时发现的额叶区域内的异常相位同步。此外，iTBS在包括额顶叶网络的长期相互作用过程中引发了几种不同的相干模式改变，这些变化在临床症状改善达3个月的患者中持续时间较长，且与Y-BOCS评分显著相关。因此，可以假设这些线性连接效应代表了iTBS所携带的潜在代偿机制，并允许持久的临床改善。
第三，已知左右两组DLPFCs功能不同，通常说右侧在OCD治疗中起着更重要的作用[7]。然而，L-DLPFC的高频经颅磁刺激被证明可以调节同侧OFC和尾状核背侧的多巴胺释放，从而在OCD病理生理学中发挥关键作用[8-9]。
最后，与重复经颅磁刺激(rTMS)相比，经1个月的iTBS治疗，其后续效应持续时间更明显，这可能取决于不同的经颅磁刺激序列的总和效应(模式与线性重复)以及不同的经颅磁刺激脉冲阈值强度。
虽然该研究是首次在药物治疗效果不佳的OCD患者中，使用iTBS刺激L-DLPFC来改善症状控制，但研究结果表明，iTBS刺激左侧DLPFC可能在1至3个月内减轻强迫症症状，而iTBS的疗效似乎取决于涉及OCD生理病理的病理相位同步和额顶叶神经网络连接模式的重塑。
▌TBS知识小科普
TBS是TMS刺激模式中的一种，应用比较普遍的是在一个刺激序列中，丛内频率50Hz，丛内计数3，丛间频率5Hz，总脉冲数为600基本设置为固定值，通过调节丛间计数和重复次数来改变确定使用iTBS模式或cTBS模式。在使用TBS模式时，要求经颅磁刺激仪最大输出频率至少要达到50Hz，且具备超强的冷却系统。
▌论冷却系统的重要性
经颅磁刺激设备产生高强度、快速时变的脉冲磁场，主要靠高压储能电容充电后向刺激线圈放电，由刺激线圈产生时变磁场。根据能量守恒定律，在这个转化过程中电能不能完全转化成磁能，损失的能量最终以热能的形式进行释放。例如：常规的刺激线圈拍使用最大100Hz频率工作时，1秒钟表面温度会上升到50℃。
考虑到仪器连续工作等因素，在工作过程中，频率越高，线圈拍温度升高越快，所以经颅磁刺激仪要具备超强、稳定的冷却系统，才能保证刺激线圈拍表面温度控制在42℃以下（医疗设备安全标准规定）。
▌权威推荐使用
第5代惰性液态内循环冷却系统（目前世界上最先进、最主流的冷却系统，该系统刺激线圈散热效率高，线圈轻薄，便于手持式操作和翻面操作）。
Antonino Naro,Luana Billeri,et al. Theta burst stimulation for the treatment of obsessive–compulsive disorder: a pilot study[J]. Journal of Neural Transmission, 2019.
[1] FDA permits marketing of transcranial magnetic stimulation for treatment of obsessive compulsive disorder. FDA News Release.[2] Rachid F (2017) Safety and efficacy of theta-burst stimulation in the treatment of psychiatric disorders: a review of the literature. J Nerv Ment Dis 205(11):823–839.[3] Milad MR, Rauch SL (2012) Obsessive-compulsive disorder: beyond segregated cortico-striatal pathways. Trends Cogn Sci 16(1):43–51[4] Alexander G (1986) Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annu Rev Neurosci 9(1):357–381[5] Haber SN (2003) The primate basal ganglia: Parallel and integrative networks. J Chem Neuroanat 26(4):317–330[6] Van den Heuvel OA, van Wingen G, Soriano-Mas C, Alonso P, Chamberlain SR, Nakannae T, Veltman DJ (2016) Brain circuitry of compulsivity. Eur Neuropsychopharmacol 26(5):810–827[7] Abramovitch A, Cooperman A (2015) The cognitive neuropsychology of obsessive-compulsive disorder: a critical review. J Obsess Compuls Relat Disord 5:24–36[8] Robertson E, Tormos J, Maeda F, Pascual-Leone A (2001) The role of the dorsolateral prefrontal cortex during sequence learning is specific for spatial information. Cereb Cortex 11(7):628–635[9] Greenberg BD, George MS, Martin JD, Benjamin J, Schlaepfer TE, Altemus M, Wassermann EM, Post RM, Murphy DL (1997) Effect of prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in obsessive-compulsive disorder: a preliminary study. Am J Psychiatry 154(6):867–869
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