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临床解答丨经颅磁刺激治疗癫痫,安全性与有效性?
专栏: 应用研究
发布日期: 2019-08-23
阅读量: 45
作者: 临床医学中心
来源: 应用研究
◆TMS治疗癫痫的常用方案推荐2014年国际临床神经生理学联盟(IFCN) 发布的rTMS 临床治疗指南对于癫痫做出了C级推荐,方案指导:低频刺激癫痫病灶区,这为rTMS 成为癫痫非药物治疗的新方法提供了理论依据。
癫痫,俗称“羊角风”或“羊癫风”,是大脑神经元突发性异常放电,导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。



我国约有癫痫患者700-800多万,其中约25%为难治性癫痫(RE)【1】。这类癫痫患者即使采用新型抗癫药物(AEDs)及手术治疗,也仍有部分患者临床症状不能得到改善。且研究发现,抗癫痫药物可在一定程度上影响骨代谢、脂代谢【2】。


神经调控技术的出现和应用为癫痫患者带来新的治疗方法。其中经颅磁刺激(TMS)因安全可靠、易操作、副作用小等特点被临床医师和研究者关注,越来越多地被用于癫痫相关的基础研究与临床诊疗,且具有令人鼓舞的应用前景。


目前,因担心TMS治疗癫痫产生的副作用,很多医务工作者对TMS能否用于治疗癫痫持怀疑态度或存在一定误区。今天,就跟着小编深入地了解一下TMS在癫痫的应用与研究。


高频or低频治疗都有效



Alexander【3】 ,Gersner【4】等在研究rTMS治疗持续性癫痫时,都采用了高频刺激癫痫病灶。结果发现,癫痫发作状态被抑制,而且接受rTMS刺激后病人没有加重癫痫发作。这证明高频rTMS具有适度的抗癫痫潜力。


Cooper等【5】对重复经颅磁刺激(rTMS)治疗耐药性癫痫进行的系统评价和单个病例数据(IPD)的Meta分析。此项研究通过系统检索了PubMed、Scopus、Medline和Clinicaltrials.gov获取了3477篇文章,有12项研究符合资格,并被纳入本次分析,其中包含5篇IPD文章(34名参与者)。采用比较统计和随机效应分析模型进行评估,结果发现低频rTMS治疗难治性癫痫后,癫痫发作频率降低30%,且年龄小于21岁的患者,使用8字形线圈和刺激颞叶癫痫病灶均是有利治疗癫痫发作的有效因素。


高频的rTMS和低频的rTMS对于癫痫的治疗似乎都有效果,但是既往的研究表明磁刺激频率越高、刺激序列的时间间隔越短,诱发癫痫的机率也越高。TMS治疗癫痫安全吗?


相关安全性研究


TMS诱发的癫痫发作是一过性的。如果TMS有通用的诱发癫痫的固定模式,反而是件好事,因为诱发癫痫发作本身就如同ECT治疗精神疾病是一种有效的治疗手段【6】。


TMS可能导致的副作用一直备受临床研究者的广泛关注,最令人担心的是TMS存在诱发癫痫的潜在风险。Rossi等【7】于2009年检索了143篇与癫痫发作相关的TMS论文并制定了rTMS安全指南,发现rTMS诱发癫痫发作的病例报道共16例,其中7例发生于1998年TMS应用安全指南制订之前。该指南指出TMS诱发癫痫的风险与rTMS的刺激参数(如刺激强度、刺激频率、单次刺激序列的时程、刺激序列的时间间隔等)密切相关,并根据既往研究报道总结了相对安全(以不引起癫痫发作为标准)的刺激参数参考范围。指南指出,TMS刺激频率越高、刺激序列的时间间隔越短,则越容易诱发癫痫。而rTMS治疗癫痫采用的低频刺激,诱发癫痫的风险较小。


据研究报道,与rTMS相关的癫痫发生频率仅为1%-2%,平均1000次脉冲刺激癫痫发作的发生率也仅为0.5%。与rTMS相关的癫痫持续状态和出现威胁生命的发作目前尚未见报道,rTMS对于癫痫患者和非癫痫患者而言,其安全性并无明显差异【8】 。但是,由于各科室的急救水平不同,为了安全起见,有癫痫病史或癫痫家族史的患者不建议使用高频率、高强度rTMS治疗。


癫痫的发作是由于部分脑区域兴奋性增高或失去正常的皮质间抑制,所以对于癫痫的治疗临床上多采用具有抑制作用的低频rTMS。且癫痫患者rTMS治疗中的不良反应率与其他疾病的rTMS研究相近。在治疗过程中,同步EEG监测可发现TMS诱发的脑电图放电异常,从而尽早停止TMS操作,可以提高安全性。


临床诊断与治疗的应用


◆TMS-EEG在癫痫疾病临床诊断中的应用


近年来,研究者利用TMS瞬时兴奋或抑制神经系统的特性,将TMS与脑电图(EEG)结合进行脑部结构和高级功能的研究。这种新的组合检查对于癫痫病灶的定位、致痫灶切除术的精准化以及脑功能的认识深化具有广大应用前景。


EEG通过记录癫痫患者的痫样放电,对癫痫发作类型、病灶定位、用药疗效及预后评估均有重要价值。近年来,EEG成为研究大脑功能和活动的重要工具,并被归纳汇总为一项新的技术——经颅磁刺激联合多导联脑电图(TMS-EEG)。


TMS-EEG有两种:一是TMS诱发电位瞬时变化分析;二是刺激前、后脑电信号的累积变化分析。TMS-EEG主要用于研究分析TMS对癫痫患者大脑的影响,探索分析治疗药物对大脑功能、神经连接等多方面作用。此外,TMS-EEG无需患者的主动参与,也不受评估者的主观影响,在有效减轻工作负担的基础上,还能进一步提升评估结果的精确性,值得大力临床推广应用。【9】由于EEG和TMS的电磁伪像可能相互影响,所以对设备装置和操作技术等方面要求很高。


◆TMS治疗癫痫的常用方案推荐


2014年国际临床神经生理学联盟(IFCN) 发布的rTMS 临床治疗指南对于癫痫做出了C级推荐,方案指导:低频刺激癫痫病灶区,这为rTMS 成为癫痫非药物治疗的新方法提供了理论依据。


同时,中国医师协会神经调控专业委员会电休克与神经刺激学组颁发的专家共识中,也推荐低频刺激皮层癫痫灶治疗癫痫发作【10】。属于Ⅱ、Ⅲ级证据。


目前rTMS治疗癫痫的临床研究中,减少癫痫发作的刺激频率一般在0.3~1HZ之间,其中以0.5HZ 最为多见。


rTMS治疗癫痫推荐方案:低频刺激癫痫病灶区

频率(HZ)

刺激

时间(S)

刺激

个数

间歇时间

重复次数

治疗时间

刺激部位

1

10

10

2

125

25

癫痫病灶区

0.5

15

7.5

1

120

33

癫痫病灶区

0.3

20

6

1

100

35

癫痫病灶区


以上内容由依瑞德临床医学中心翻译整理,有不足之处请指正,转载请注明出处。

参考文献:

【1】张丽娜等. 低频重复经颅磁刺激治疗难治性癫痫的临床探索[J]. 中国现代神经疾病杂志, 2010, 10(2):230-234.

【2】李学超等.抗癫痫药物对癫痫患儿的骨代谢影响研究[J].实用药物与临床,2016,19(12),1516-1518

【3】Alexander,et al.Repetitive transcranial magnetic stimulation in treatment of epilepsia partialis continua.Epilepsy Behav. 2009 January ; 14(1): 253–257

【4】Gersner R,et al.Bursts of high-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS),together with lorazepam,suppress seizures in a rat kainate status epilepticus model.Epilepsy Behav.2016 Sep;62:136-9.

【5】Cooper Y A , Pianka S T , Alotaibi N M , et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for the treatment of drug‐resistant epilepsy: A systematic review and individual participant data meta‐analysis of real‐world evidence[J]. Epilepsia Open, 2018, 3(1):55-65.

【6】王学义,陆林.[M]经颅磁刺激与神经精神疾病,北京大学医学出版社,2014年8月。

【7】Rossi S, Hallett M, et al. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research [J ]. Clin Neurophysiol, 2009 , 120(12) :2008-039.

【8】窦祖林,廖家华,宋为群.[M]经颅磁刺激技术基础与临床应用,人民卫生出版社,2012年12月.

【9】王林晓,张青,周先举.经颅磁刺激在癫痫临床应用的研究进展[J].中国医药报,2019(19):47-50.

【10】李达[1,3], 许毅[1,3], 安建雄[2,3]. 重复经颅磁刺激治疗专家共识[J]. 转化医学杂志, 2018, 7(1):4-9.



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