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不再做疼痛的“忍者”——经颅磁刺激治疗
专栏: 应用研究
发布日期: 2019-08-14
阅读量: 546
作者: 临床医学中心
来源: 应用研究
据2017年全球疼痛指数(GPI)中国数据显示,超过90%的调查对象经历过身体疼痛,但仅有28%会及时采取行动,多数人对此的态度是“忍一忍,忍一忍就过去了。”上图显示了与慢性疼痛相关的神经结构。

2017年全球疼痛指数(GPI)中国数据显示,超过90%的调查对象经历过身体疼痛,但仅有28%会及时采取行动,多数人对此的态度是“忍一忍,忍一忍就过去了。


忍一忍真的能过去吗?答案是否定的。如果长时间对疼痛不管不顾,有可能演变成“痛觉敏化”(长期的疼痛刺激促使中枢神经系统发生病理性重构,使疼痛疾病的进展愈加难以控制的反应),疼痛将愈演愈烈,严重影响生活质量及身体健康。


疼痛产生的机制


相关研究显示,受伤神经部位的神经细胞膜Na离子通道和电压门控Ca离子通道的表达增高,并释放一些介质,使神经元的正常生理活动发生改变,导致对非伤害性或微小伤害的外周刺激反应加剧。大量自发放电,不停地向脊髓神经元发放异位冲动,增加脊髓神经元的敏感性和突触与突触之间神经递质的传递,从而引起脊髓水平的兴奋性增高和感觉功能异常。离子型N-甲基-D-门冬氨酸(NMDA)受体中枢的激活因细胞内Ca离子浓度升高而启动多种中枢神经系统过程,形成中枢神经元兴奋性持久升高等可塑性变化。【1】


慢性疼痛的神经病理机制复杂,有许多慢性疼痛患者也会去求医但许多人并没有从现有的治疗中得到适当缓解,甚至还要承受药物副作用的折磨。因此,寻找更好的治疗手段以获得更佳的治疗效果是疼痛研究者的当务之急。


经颅磁刺激(TMS)技术作为当下最热门的神经调控技术,在有效改善慢性疼痛状态临床应用中已获得国际领域广泛认可。2013年美国食品药品监督管理局FDA批准TMS用于治疗先兆性偏头痛的临床治疗【2】。大量临床研究显示重复性经颅磁刺激能有效缓解多种慢性疼痛。


TMS的镇痛机制


TMS的镇痛机制主要包括:

①双向调节大脑皮层兴奋性,其中高频治疗提高大脑局部的兴奋性,低频治疗降低大脑局部的兴奋性;

②调控大脑局部的血流和代谢,其中高频治疗加快代谢、增加血流,低频治疗降低代谢、血流,并使对侧脑区的代谢相对加快和血流相对增加;

③优化神经递质水平,促使内源性阿片释放、神经递质γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)浓度和脑源性神经营养因子分泌增加等,从而改善疼痛;

④增强神经系统的可塑性;

⑤降低背根神经节内过度表达的神经元型一氧化氮合酶水平,抑制星形胶质细胞活性;

⑥激活疼痛环路,后者由前扣带回皮层、丘脑、岛叶、额叶皮层、前运动皮层和初级运动皮层区等组成。


上图显示了与慢性疼痛相关的神经结构。初级运动皮层的高频重复经颅磁刺激或阳极经颅直流电刺激大脑皮层(图示红色区域)诱导可能调节疼痛神经网络的远处变化,从而缓解慢性疼痛。【3】


2018-2019相关临床应用研究


一项关于TMS治疗与膝关节骨关节炎相关的慢性疼痛病例研究:【4】患者女,71岁,表现出与左膝骨关节炎相关的疼痛中枢敏感的临床证据。患者每个月进行一次重复经颅磁刺激(rTMS)治疗,10Hz刺激右侧运动皮层(M1)区。从第三次治疗的一周开始,患者各临床症状开始改善,包括疼痛。经过10次的治疗,患者疼痛减少了67%,睡眠障碍(NRS评分)提高了57%,焦虑(HAD评分)降低 50%,抑郁(HAD评分)下降42%。在rTMS治疗开始后3至4个月逐渐停止镇痛药物,在7个月时(第7次rTMS疗程后)完全停药。在近一年的随访中发现,每月进行rTMS治疗仍然可以完全控制疼痛。


结论表明,当患者被诊断出中枢致敏现象并且全膝关节置换手术有风险或甚至禁忌时,运动皮质的rTMS的治疗这种手段更有助于治疗与膝关节骨关节炎相关的疼痛。


一项系统评价【5】评估了经颅磁刺激(TMS)与经颅直流电刺激(tDCS)在减少慢性口面痛(OFP)疾病疼痛的强度及使用的不良反应及缓解持续时间。搜索选择了14篇符合标准的文章(TMS = 11, tDCS = 3),228名患者参与研究。研究中OFP主要包括三叉神经痛、灼口综合征,非典型面部疼痛及颞下颌关节紊乱病。评价结果显示,TMS与tDCS均能显著减轻疼痛,并且产生了持久的效果;且只有少数轻微头痛,无其他不良反应;M1区是最常用的刺激部位。未来,需要更多的研究,来确定最佳的刺激参数来促进疗效。


Stilling 等人对经颅磁刺激(TMS)和经颅直流电刺激(tDCS)用于治疗头痛进行了一项系统评价【6】。本项评价纳入了34项研究(TMS = 22, tDCS = 12)。使用Cochrane风险偏倚评估工具评估研究,并通过GRADE工具确定总体证据质量。研究结果显示,TMS有中等证据支持它助于减少头痛的频率,并且具有持久的效应,对改善抑郁、认知功能等能起到一定的作用。


未来研究的方向是,每种特定的头痛症都需要高质量的随机对照试验(RCT)来确定标准化的治疗方案,进一步验证和提升治疗效果。


rTMS治疗慢性神经痛的推荐方案:高频刺激M1区或低频刺激脊神经根,偏头痛先兆期低频刺激枕后视觉区


频率

(Hz)

刺激时间(S)

刺激个数

间歇时间

(S)

重复次数

治疗时间

(M)

刺激部位

10

2

20

25

50

20

患侧M1区

1

8

8

3

82

15

对应脊神经根

1

10

10

2

100

20

枕后视觉区


以上内容由依瑞德临床医学中心整理,有不足之处请指正,转载请注明出处。


参考文献:

1Gilron I, et al .Neuropathic pain: a practical guide for the clinician.CMAJ. 2006 Aug 1;175(3):265-75.

2FDA allows marketing of first device to relieve migraine headache pain.

http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm378608.htm

3Fregni , et al .Technology insight: noninvasive brain stimulation in neurology-perspectives on the therapeutic potential of rTMS and tDCS.Nat Clin Pract Neurol. 2007 Jul;3(7):383-93.

4Nguyen , et al .The Value of High-Frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation of the Motor Cortex to Treat Central Pain Sensitization Associated With Knee Osteoarthritis.Front Neurosci. 2019 Apr 18;13:388.

5Herrero Babiloni , et al .Non-invasive brain stimulation in chronic orofacial pain: a systematic review.J Pain Res. 2018 Aug 1;11:1445-1457.

6Stilling , et al .Transcranial Magnetic and Direct Current Stimulation (TMS/tDCS) for the Treatment of Headache: A Systematic Review.Headache. 2019 Mar;59(3):339-357.





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