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3分钟可有效治疗难治性抑郁的iTBS模式,临床治疗参数如何设置?
专栏: 应用研究
发布日期: 2018-05-25
阅读量: 3035
作者: 临床医学中心
来源: 应用研究
iTBS 将在很大程度上提高治疗仪器使用效率,可作为难治性抑郁治疗首选策略。

DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)30295-2


为了比较传统 rTMS 治疗手段和新型 iTBS 治疗手段两者间的疗效差异,来自加拿大多伦多成瘾与心理健康中心脑干预治疗中心(Temerty Centre for Therapeutic Brain Intervention at the Centre for Addiction and Mental Health)的 Daniel 博士开展了一项随机非劣效性试验,研究成果在线发表在 2018 年 4 月 28 日的 Lancet 中。

 

 rTMS使用高频(10hz)脑刺激,每次37.5分钟; iTBS 被称为间歇θ脉冲刺激(intermittent theta burst stimulation,iTBS),其模仿大脑的自然节律,每次治疗仅需3分多钟。在这项实验中,研究人员将414名有治疗耐药性的抑郁症患者(即人们在服用抗抑郁药物后症状没有得到充分改善)随机分配接受标准形式的rTMS治疗或较短的iTBS治疗,每周5天,最多6周。

 

结果发现,在接受iTBS治疗的研究对象中,49 %的人抑郁症状显著减轻,32 %的人抑郁症状缓解。接受标准rTMS治疗的患者缓解率为27 %。这些结果与过去20年的大规模研究和荟萃分析相一致(它们曾证实了rTMS标准形式的有效性和安全性)。考虑到 iTBS 单次治疗时间相较于rTMS 大大缩减,iTBS 将在很大程度上提高治疗仪器使用效率,可作为难治性抑郁治疗首选策略。此外,该研究使用HRSD-17对两组受试接受治疗具体收效进行了直观展示,也会为现阶段 rTMS 疗法的临床应用提供指导。


掌握以下几个问题,利用TBS模式进行临床治疗SO EASY!

TBS模式与rTMS模式有何区别?

TBS是其实是rTMS模式中的特例,常规的rTMS是单个脉冲的重复,而TBS是脉冲串的重复,据报道,其更加真实的模拟人正常神经生理。重复刺激是每次输出两个以上成串的有规律的重复刺激,而TBS模式与rTMS模式的刺激序列明显不同,它增加了爆发式丛状刺激模式,就是每一个丛、簇相当于常规rTMS中的一个脉冲,多个丛刺激组合在一起就相当于常规的rTMS的一个串刺激。 


(图片可点击放大)


TBS模式丛内,丛间频率设置的依据是什么?

丛状刺激是模拟中枢神经系统生理性动作电位爆发性放电模式,如海马部位神经活动常见的5Hz簇状、丛状动作电位模式,5Hz在脑电图的θ波的频率范围。TBS模式就是模拟海马部位的神经放电频率而设置的,它是一种混合性刺激模式,是5Hz丛状刺激,每一个丛内可有多个脉冲,丛内的脉冲频率为50Hz左右的高频。所以现在TBS常用参数设置,丛内频率为50Hz,丛间频率为5Hz,3个脉冲为一丛,连续的丛状刺激称为cTBS,间歇性的TBS称为iTBS。

TBS如何达到治疗效果?

与rTMS模式高频刺激(>1Hz)达到兴奋作用,低频刺激(≤Hz)达到抑制作用的效应相似,iTBS模式可诱导神经功能产生长时程兴奋性增加(LTP—长时程增强效应);cTBS模式不引起神经功能兴奋性增加,而是能快速引出神经功能的抑制性作用(LTD—长时程抑制效应)。掌握这个,在治疗时,针对不同疾病,就知道选择何种模式了。


TBS治疗优于常规rTMS

TBS模式最大的优势在于它以丛状刺激为特点,更接近神经活动的生理状态,刺激强度比常规rTMS弱,只需要80%AMT(活动运动阈值)。通常情况下,我们用rTMS治疗时,测定的阈值为静息运动阈值(RMT),RMT≈1.2倍AMT。刺激时程降低到原来的十分之一,刺激对神经的调制效果明显,而且副作用更小,能满足日常大量治疗患者的临床需求,使TMS刺激时间大大缩短,提高使用效益。


很多临床研究表明:TBS治疗疗效方面优于常规rTMS,且副作用小。

TBS治疗抑郁症优于rTMS的研究:


TBS治疗精神分裂症优于rTMS的研究:

TBS模式治疗参数如何设置?

目前,应用的比较普遍的是在一个刺激序列中,丛内频率50Hz,丛内计数3,丛间频率5Hz,总脉冲数为600基本设置为固定值,通过调节丛间计数和重复次数来改变确定使用iTBS模式或cTBS模式。


iTBS常用参数设置:

依瑞德磁刺激仪脉冲串模式—iTBS设置界面(1)


cTBS常用参数设置:

注:cTBS模式为连续刺激,此处固定设置的串间歇时间可忽略。

依瑞德磁刺激仪脉冲串模式—cTBS设置界面(2)


使用TBS模式对磁刺激设备的要求?

在使用TBS模式时,要求经颅磁刺激仪最大输出频率至少要达到50Hz,且具备超强的冷却系统。


论冷却系统的重要性:

经颅磁刺激设备产生高强度、快速时变的脉冲磁场,主要靠高压储能电容充电后向刺激线圈放电,由刺激线圈产生时变磁场。根据能量守恒定律,在这个转化过程中电能不能完全转化成磁能,损失的能量最终以热能的形式进行释放。例如:常规的刺激线圈拍使用最大100Hz频率工作时,1秒钟表面产生的热量为50℃。考虑到仪器连续工作等因素,在工作过程中,频率越高,线圈拍温度升高越快,所以经颅磁刺激仪要具备超强、稳定的冷却系统,才能保证刺激线圈拍表面温度控制在42℃以下(医疗设备安全标准规定)


权威推荐使用:

第5代惰性液态内循环冷却系统(目前世界上最先进、最主流的冷却系统,该系统刺激线圈散热效率高,线圈轻薄,便于手持式操作和翻面操作)。


刺激部位:参考rTMS治疗部位。


注:有些研究证据表明兴奋与抑制效应是可以相互转换的。例如,即便运动皮层上出现的效应是抑制的,只要将刺激的时间延长为之前的2倍,就能够将抑制的效果转变为兴奋,反之亦然。所以,在使用TBS模式时,建议脉冲总数调节到600为宜,脉冲个数并不是越多越好。


改变丛内频率、丛内脉冲数,丛间间隔等几个参数可产生许多不同的TBS模式,下图为其他TBS模式的应用研究。

TBS不同参数的设置和临床标准应用,还需要加强大样本、多中心的临床研究进一步证实。



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